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* 아래 문장을 읽고 아동에게 해당되는 문항의 번호에 ○표 해 주십시오
(아동의 생후 3년 동안의 발달을 잘 기억해 보면서 표시하십시오)
<대인관계>
1. 눈을 잘 마주치지 않는다
2. 엄마와 떨어져도 별 반응이 없다
3. 얼굴 표정이 없거나 사람을 보고 웃지 않는다
4. 또래와 같이 놀지 못하고 혼자 놀거나 또래에 관심이 없다
5. 자기가 좋아하는 것을 엄마에게 보여 주거나 가리키는 행동이 없다
6. 자신의 몸이 다른 사람에게 닿거나 안기는 것을 싫어한다
7. 까꿍 놀이를 잘하지 않는다
<의사소통>
8. 들리지 않는 것처럼 행동하여 귀가 멀지 않았나 의심하게 한다
9. 말이 늦거나 아직도 잘 못한다
10. 단어나 문장을 반복하거나 상대방이 하는 말을 의미없이 반복한다
11. 듣기는 하는데 말의 뜻을 모른다
12. 말 이외의 방법(손짓, 몸짓)으로도 의사표현이 적다
<놀 이>
13. 나이에 맞는 소꿉장난이나 놀이를 잘 하지 못한다
14. 한 두가지 물건에 지나치게 집착한다(예: 고무줄, 연필 등)
15. 작은 변화도 싫어하고 고집을 부린다(예: 가구위치 변경 등)
16. 몸을 반복적으로 움직인다(예: 손이나 손가락 혹은 몸을 흔듦)
17. 물건의 일부분에 집착한다(예: 장난감 자동차의 바퀴)
18. 장난감을 특이한 방법으로 가지고 논다(예: 한 줄로 늘어 세움)
<특이 행동>
19. 별 것이 아닌 것에 자주 놀라거나 두려워한다
20. 마땅히 놀랄 일에도 놀라지 않는다
21. 흉내를 내려하지 않는다
22. 머리를 박거나 손목을 무는 등의 자신을 해치는 행동을 한다
23. 텔레비전을 볼 때 선전만 좋아한다.
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